Inschrijven nieuwe patiënten

Om u als nieuwe patiënt in te schrijven in onze praktijk verzoeken wij u om uw gegevens op deze pagina in te vullen. Voor ieder persoon moet er één formulier worden ingevuld. Uw inschrijving wordt binnen 5 werkdagen verwerkt. U ontvangt een bevestigingsbrief per post met een uitnodiging voor een kennismakingsgesprek met uw huisarts.

De mensen die zich kunnen inschrijven bij ons in de praktijk ziet u in onderstaande afbeelding:

Wilt u, na ontvangst van deze bevestigingsbrief, zich zelf uitschrijven bij uw vorige huisarts en uw vorige huisarts vragen uw medisch dossier naar ons te versturen?

Achternaam

Voorletter(s)

Geslacht

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres

Naam vorige huisarts en woonplaats

Naam huidige zorgverzekeraar en polisnummer

BSN

Soort identiteitsbewijs

Documentnummer van het identiteitsbewijs

Na het digitaal inleveren van uw inschrijfformulier moet u een kopie van uw identiteitsbewijs en zorgverzekeringspas bij de praktijk inleveren. Daarna kunnen wij uw inschrijving in behandeling nemen.

Opmerkingen (optioneel)

Toestemming voor het electronisch delen van uw medische gegevens. Lees meer

Website ( http:// )

Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring van Huisartsenpraktijk Zonneoord en ga hiermee akkoord.