Inschrijven

Om u als nieuwe patiënt in te schrijven in onze praktijk verzoeken wij u om uw gegevens op deze pagina in te vullen. Voor ieder persoon moet er één formulier worden ingevuld. Wilt u er zorg voor dragen uw medisch dossier van u en uw familie bij de oude huisarts op te vragen en bij ons af te geven.

Achternaam

Voorletter(s)

Geslacht

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres

Naam vorige huisarts en woonplaats

Naam huidige zorgverzekeraar en polisnummer

BSN

Soort identiteitsbewijs

Documentnummer van het identiteitsbewijs

Na het digitaal inleveren van uw inschrijfformulier moet u een kopie van uw identiteitsbewijs en zorgverzekeringspas bij de praktijk inleveren. Daarna kunnen wij uw inschrijving in behandeling nemen.

Opmerkingen (optioneel)

Toestemming voor het electronisch delen van uw medische gegevens. Lees meer

Website ( http:// )

Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring van Huisartsenpraktijk Zonneoord en ga hiermee akkoord.