Direct contact? Bel: 070 - 321 4567

Home > Huisartsenpraktijk > Formulieren > Formulier voor inschrijven

Formulier voor inschrijven

Op dit moment is onze praktijk beperkt open voor inschrijvingen van nieuwe patiënten. Indien u een nieuwe bewoner bent in de wijk Bouwlust, Vrederust en Vroondaal én uw eigen huisarts bevindt zich buiten Den Haag of in in de buitenring van Den Haag, alleen dan kunt u zich als nieuwe patiënt inschrijven.

Om u als nieuwe patiënt in te schrijven in onze praktijk verzoeken wij u om uw gegevens op deze pagina in te vullen. Voor ieder persoon moet er één formulier worden ingevuld. Uw inschrijving wordt binnen 5 werkdagen verwerkt. U ontvangt een bevestigingsbrief per post met een uitnodiging voor een kennismakingsgesprek met uw huisarts.

Wilt u, na ontvangst van deze bevestigingsbrief,  zich zelf uitschrijven bij uw vorige huisarts en uw vorige huisarts vragen uw medisch dossier naar ons te versturen?